肺癌高居我国患者恶性肿瘤之首位。肺鳞癌是肺癌患者最常见的类型，占原发性肺癌的40%-51%，因其对放疗、化疗不甚敏感等特点，备受临床关注。2018年，欧狄沃（纳武利尤单抗）在中国获批上市，中国非小细胞肺癌进入免疫治疗时代。这些PD-1抑制剂的加入，为肺鳞癌患者的治疗打开了一扇大门。BcL帝国网站管理系统
有幸邀请到江苏省肿瘤医院王丽教授，为大家分享了一则肺鳞癌伴脑转移患者经纳武利尤单抗治疗后PFS超过3.5年的经典病例，并邀请了江苏省肿瘤医院史美祺教授对该病例进行了精彩点评。分享如下。BcL帝国网站管理系统
病例介绍专家BcL帝国网站管理系统
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患者郑X，男性，63岁。2015年10月因“咳嗽咳痰一月余”于当地医院就诊，行胸部CT提示“右下肺占位”，肺占位组织穿刺病理提示“右肺中分化鳞癌”，遂于2015年11月6日至2015年11月29日于外院行“紫杉醇+卡铂”化疗2周期，具体用剂量不详。为求进一步诊治，前来我院。既往体健，否认慢性病、传染病等病史，否认过敏史。否认吸烟史，否认家族遗传史。ECOG：1分。
穿刺活检：肺占位穿刺病理（2015-11-06）：（右肺）鳞状细胞癌（中分化）。未检测PD-L1。
影像学检查：①胸部CT（2015-10）：右下肺占位，考虑右侧中央型肺癌并周围阻塞性肺炎可能性大，纵膈内淋巴结肿大；②头颅增强MRI（2015-10）：未见明显异常。
右下肺鳞癌（T2N3M0，IIIB期）、纵膈淋巴结转移。
患者2015-11-06、2015-11-29于外院行“紫杉醇+卡铂”化疗2周期，具体用剂量不详。2015-12-29就诊于我院放疗科，行CT下放疗定位，并于2015-12-31、2016-02-14继行“紫杉醇+卡铂”化疗2周期，并于第3周期化疗后（2016-01-07）序贯行右肺病灶及纵膈局部放疗，总剂量为DT60Gy/20F。
2016年2月2日，患者放疗后复查胸腹部CT提示“右肺门旁肿块较前缩小，实性成份较前减小；右肺门、纵膈多发淋巴结肿大较前缩小”，疗效评价：SD。
图1 患者2015-12-29 2周期化疗后复查的胸部CT
图2 患者2016-02-02放疗后复查的胸部CT
2016年2月14日，第4周期化疗后，患者进入密切观察随访阶段，未再接受任何抗肿瘤治疗。
2016年8月11日，患者化疗结束6个月后复查头部+胸腹部CT提示“右肺门旁病变较前变化不大；右肺放射性炎症；纵膈及肺门淋巴结较前变化不大；左侧小脑病变，考虑转移”，疗效评价：PD，考虑疾病进展。
图3 患者2016-08-11化疗结束6个月后复查的胸部CT
图4 患者2016-08-11化疗结束6个月后复查的头部CT
2016年8月16日，患者参加了CA209-078“纳武利尤单抗对比多西他赛治疗既往接受过治疗的晚期或转移性非小细胞肺癌的开放性、随机、多个国家参加的III期试验”。
2016年8月17日，治疗前行头颅MRI提示“左侧小脑可见肿块，病变最大横断面大小约3.99×2.98cm，考虑转移灶，病灶周围可见无强化水肿区，四脑室及左侧环池稍受压变形”。
图5 患者2016-08-17纳武利尤单抗治疗前复查的头颅MRI（基线）
2016年8月26日，患者随机分入纳武利尤单抗治疗组，于2016年8月29日起予纳武利尤单抗免疫治疗，具体剂量：纳武利尤单抗 3mg/kg Q2w。
2016年10月8日，治疗3个周期后复查胸腹部CT提示“右肺病灶较前缩小，周围放射性炎性改变较前好转；纵膈及右肺门多发淋巴结较前部分稍缩小；两侧胸膜稍增厚较前略明显”；颅脑MRI提示“左侧小脑肿块，病变最大横断面大小约2.82×1.55cm，考虑转移灶，较前明显退缩改善，病灶周围无强化水肿区，较前有吸收改善，四脑室及左侧环池稍受压变形较前改善。”疗效评价为PR。
图6 患者2016-10-08纳武利尤单抗治疗3周期后复查的胸部CT
图7 患者2016-08-17（基线）、2016-10-08（3周期）、2017-01-09（6周期）复查的头颅MRI
后持续免疫治疗，定期复查。经纳武利尤单抗免疫治疗3年余（共80个周期），患者病情较前明显好转，并一直维持PR状态（胸部病变稳定；脑部转移灶持续PR，未出现新病灶）。
图8 患者2017-05-15、2017-08-17、2018-05-08、2019-01-28、2019-04-17纳武利尤单抗治疗过程中复查的头颅MRI变化
因患者系外省病人，考虑路途遥远，来院就诊不便，遂于2019年11月21日自行退出该项临床试验，终止免疫治疗。患者在免疫治疗期间出现过带状疱疹、血清淀粉酶增高（均为1级），未出现严重不良事件。
图9 患者2019-10-15纳武利尤单抗治疗80周期后最后一次复查的胸部CT
图10 患者2019-10-15纳武利尤单抗治疗80周期后最后一次复查的头颅MRI
2020年3月6日，停止免疫治疗3个多月后电话随访，患者自诉无特殊不适，期间未行任何检查和治疗。
患者2015年10月经影像学及病理检查等诊断为“右下肺鳞癌（T2N3M0，IIIB期）、纵膈淋巴结转移。”一线治疗予紫杉醇+卡铂方案治疗4周期，并于第3周期后行局部放疗，PFS为9个月，最佳判效为SD；后因出现脑转移，二线治疗改用纳武利尤单抗行免疫治疗，PFS>3.5年，最佳判效为PR。治疗期间未出现严重不良事件；后因患者个人原因停用了免疫治疗，OS>51个月（4.25年）。
1.肺癌伴脑转移的患者生存期短、预后差，可选择的治疗方案有限。BcL帝国网站管理系统
2.该患者在纳武利尤单抗治疗过程中，脑转移灶显著缩小，且缓解持续时间＞3.5年。BcL帝国网站管理系统
3.PD-1抑制剂能透过血脑屏障，使肺癌脑转移患者也可获得不错的疗效。BcL帝国网站管理系统
4.PD-1抑制剂具有长拖尾效应，一旦起效，通常为持久有效。BcL帝国网站管理系统
5.该患者在免疫治疗过程中耐受性佳，治疗期间未出现严重不良事件。BcL帝国网站管理系统
欧狄沃为中国上市的首个免疫检查点抑制剂，被获批用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的二线治疗。当前，以PD-1抑制剂为代表的药物在晚期肺癌中的地位越来越重要。该患者经一线化疗序贯放疗后病情进展，出现了脑转移，二线改用纳武利尤单抗行免疫治疗，PFS超过3.5年，OS超过51个月（4.25年），治疗期间未出现严重不良事件，患者在免疫治疗中显著获益。
存在肺癌脑转移的患者通常预后较差，生存期短，很多临床试验常将其作为排除标准不予以研究，因此，对于肺癌伴脑转移的患者，临床上可选择的治疗方案十分有限。该患者使用纳武利尤单抗单药治疗后，脑转移灶较前明显缩小，达到了PR状态，且缓解持续时间超过了3.5年，提示我们PD-1抑制制可透过血脑屏障，使伴有脑转移的肺癌患者达到临床获益，而且免疫药物治疗具有长拖尾效应，一旦起效，通常疗效较为持久。
OPD-SL-1030-200713-210713
